Диабетическая фетопатия плода что это

Материнский капитал в 2021 году. Что изменилось?

Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет — заболевание эндокринной системы, которое сопровождается абсолютной либо относительной недостаточностью инсулина — гормона поджелудочной железы, ведущей к повышению уровня глюкозы в крови — гипергликемии. Проще говоря, вышеуказанная железа либо просто перестает выделять инсулин, который утилизирует поступающую глюкозу, либо инсулин вырабатывается, но ткани просто отказываются его воспринимать. Существует несколько подвидов данного заболевания: сахарный диабет 1 типа или инсулинзависимый сахарный диабет, 2 типа — а инсулиннеззависимый, а также гестационный сахарный диабет.

Причины

Очень часто болезнь длительное время протекает без симптомов. Она обнаруживается случайно, так как беременные женщины постоянно сдают анализы, в том числе кровь на глюкозу. Чаще всего патология выявляется во 2 триместре. В этот период инсулинорезистентность достигает своего пика.

Бывают случаи выявления сахарного диабета при беременности в 1 триместре. Но чаще всего это не гестационный диабет, а манифестирование заболевания, которое развилось ещё до зачатия ребенка.

Факторы риска заболевания:

  • наследственность – родственники первой линии, страдающие от нарушений углеводного обмена;
  • наличие гестационного диабета в анамнезе – когда болезнь развилась во время предыдущей беременности;
  • женщины с повышенным уровнем глюкозы (но недостаточно высоким, чтобы диагноз сахарный диабет мог быть установлен ещё до наступления беременности);
  • ожирение;
  • рождение предыдущего ребенка с массой тела свыше 4 кг;
  • отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные аборты, мертворождения, врожденные аномалии развития плода);
  • многоводие;
  • повышенный уровень пролактина;
  • возраст женщины больше 35 лет;
  • повышенное артериальное давление;
  • тяжелый гестоз во время предыдущей беременности;
  • рецидивирующий вагинит – воспалительный процесс во влагалище.

В наибольшей мере развитие гестационного манифестного диабета при беременности характерно для женщин с избыточной массой тела. У них уменьшается количество рецепторов к инсулину на поверхности клеток. Инсулиновая резистентность усугубляется действием гормонов, которые вырабатываются плацентой.

Причины

Очень часто болезнь длительное время протекает без симптомов. Она обнаруживается случайно, так как беременные женщины постоянно сдают анализы, в том числе кровь на глюкозу. Чаще всего патология выявляется во 2 триместре. В этот период инсулинорезистентность достигает своего пика.

Бывают случаи выявления сахарного диабета при беременности в 1 триместре. Но чаще всего это не гестационный диабет, а манифестирование заболевания, которое развилось ещё до зачатия ребенка.

Факторы риска заболевания:

  • наследственность – родственники первой линии, страдающие от нарушений углеводного обмена;
  • наличие гестационного диабета в анамнезе – когда болезнь развилась во время предыдущей беременности;
  • женщины с повышенным уровнем глюкозы (но недостаточно высоким, чтобы диагноз сахарный диабет мог быть установлен ещё до наступления беременности);
  • ожирение;
  • рождение предыдущего ребенка с массой тела свыше 4 кг;
  • отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные аборты, мертворождения, врожденные аномалии развития плода);
  • многоводие;
  • повышенный уровень пролактина;
  • возраст женщины больше 35 лет;
  • повышенное артериальное давление;
  • тяжелый гестоз во время предыдущей беременности;
  • рецидивирующий вагинит – воспалительный процесс во влагалище.

В наибольшей мере развитие гестационного манифестного диабета при беременности характерно для женщин с избыточной массой тела. У них уменьшается количество рецепторов к инсулину на поверхности клеток. Инсулиновая резистентность усугубляется действием гормонов, которые вырабатываются плацентой.

Критерии диагностики гестационного сахарного диабета и его причины

  • Геста­ци­он­ный сахар­ный диа­бет — когда сахар кро­ви нато­щак равен или более 5,1 ммоль/л и менее 7,0 ммоль/л, Через 1 час после ОГТТ (ораль­ный глю­ко­зо­то­ле­рант­ный тест) равен или более 10,0 ммоль/л, Через 2 часа после ОГТТ равен или более 8,5 ммоль/л и менее 11,1 ммоль/л.
  • Если уро­вень саха­ра в кро­ви выше или равен 7,0 ммоль/л, про­во­дят повтор­ный забор кро­ви из вены нато­щак и через 2 часа после еды с опре­де­ле­ни­ем гли­ке­мии. Если сахар кро­ви повтор­но будет 7,0 ммоль/л и выше, а через два часа после еды 11,1 ммоль/л и выше, ста­вит­ся диа­гноз мани­фест­ный сахар­ный диабет.

Все иссле­до­ва­ния долж­ны про­во­дить­ся по веноз­ной плаз­ме кро­ви. При оцен­ке пока­за­те­лей саха­ра кро­ви из паль­ца — дан­ные не инфор­ма­тив­ны!

Так поче­му же у здо­ро­вой жен­щи­ны, у кото­рой ранее сахар кро­ви был все­гда в нор­ме, воз­ни­ка­ет его повышение?

Читайте также:  Глиформин при сахарном диабете побочные действия

На самом деле, повы­ше­ние саха­ра кро­ви (гиперг­ли­ке­мия) во вре­мя бере­мен­но­сти — в насто­я­щее вре­мя частая ситу­а­ция. Соглас­но ста­ти­сти­ке, око­ло 14–17 % всех бере­мен­но­стей про­те­ка­ет в усло­ви­ях гиперг­ли­ке­мии. Бере­мен­ность — это состо­я­ние физио­ло­ги­че­ской (связан­ной с физио­ло­ги­ей орга­низ­ма, с его жиз­не­де­я­тель­но­стью) инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти (сни­же­ние чув­стви­тель­но­сти тка­ней к инсулину).

Раз­бе­рем этот тер­мин, что­бы было понят­но. Глю­ко­за — это источ­ник энер­гии для кле­ток наше­го орга­низ­ма. Но из кро­ви глю­ко­за само­сто­я­тель­но в клет­ки попасть не может (исклю­че­ние — клет­ки сосу­дов и голов­но­го моз­га). И тут ей на помощь при­хо­дит инсу­лин. Без это­го гор­мо­на клет­ка «не узна­ет» полез­ную и нуж­ную ей глю­ко­зу. Гово­ря про­стым язы­ком, инсу­лин «откры­ва­ет две­ри» клет­ки для про­хож­де­ния в нее глю­ко­зы. Клет­ка полу­ча­ет свою энер­гию, а уро­вень саха­ра в кро­ви сни­жа­ет­ся. Таким обра­зом, инсу­лин обес­пе­чи­ва­ет под­дер­жа­ние нор­маль­но­го уров­ня гли­ке­мии. Инсу­ли­но­ре­зи­стент­ность — это состо­я­ние, при кото­ром клет­ки частич­но «не узна­ют» инсу­лин. В ито­ге клет­ки недо­по­лу­чат свою энер­гию, а уро­вень саха­ра в кро­ви будет расти.

«Вино­ва­ты» в физио­ло­ги­че­ской инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти гор­мо­ны, кото­рые выра­ба­ты­ва­ет новый орган бере­мен­ной жен­щи­ны — пла­цен­та. Вви­ду тако­го дей­ствия гор­мо­нов на клет­ки, выра­бот­ка инсу­ли­на в кро­ви повы­ша­ет­ся для «пре­одо­ле­ния» инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти. В нор­ме это­го ока­зы­ва­ет­ся доста­точ­ным, и когда глю­ко­за посту­па­ет в клет­ки — уро­вень саха­ра в кро­ви сни­жа­ет­ся. Но у неко­то­рых бере­мен­ных жен­щин, несмот­ря на повы­шен­ный син­тез инсу­ли­на, пре­одо­ле­ния инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти не про­ис­хо­дит, сахар в кро­ви оста­ет­ся повышенным.

Мани­фест­ный сахар­ный диа­бет — это впер­вые выяв­лен­ный сахар­ный диа­бет во вре­мя бере­мен­но­сти, и его воз­ник­но­ве­ние не свя­за­но с физио­ло­ги­че­ской инсу­ли­но­ре­зи­сте­но­стью. Это тот же сахар­ный диа­бет, кото­рый воз­ни­ка­ет и вне бере­мен­но­сти — сахар­ный диа­бет 2 или 1 типа.

При повы­ше­нии уров­ня саха­ра кро­ви у мамы повы­ша­ет­ся гли­ке­мия и уро­вень инсу­ли­на в кро­ви у пло­да. В ито­ге это ухуд­ша­ет тече­ние бере­мен­но­сти и вре­дит здо­ро­вью ребенка.

Сахарный диабет типа 1

Ранее пациентки с длительным плохо контролируемым течением сахарного диабета типа 1 должны худшие материнские и перинатальные результаты. Теперь большинство таких пациенток осуществляют контроль за уровнем глюкозы в крови 7 и более раз в день, подсчитывают количество углеводов и поддерживают уровень <6,0-6,5. Если пациентки поддерживают строгий контроль за уровнем глюкозы в беременности и в течение всего периода гестации, риск микрососудистых расстройств, хронических почечных заболеваний и гипертензии значительно уменьшается. Улучшение течения основного заболевания способствует уменьшению осложнений при беременности.

В связи с сильной корреляцией последствий беременности с течением заболевания пациентки с прегестационным диабетом должны быть тщательно обследованы в первую антенатального или, что более желательно, доконцепционного визита. Выполняют исследования ЭКГ, АД, анализы крови, мочи, скрининг на заболевания почек (клиренс креатинина, суточная протеинурия). Уровень НдЬА1С позволяет оценить степень гликемического контроля. С целью скрининга сопутствующей эндокринной патологии определяют уровень ТТГ в сыворотке крови. Консультация офтальмолога обычно необходима для определения наличия диабетической ретинопатии.

Учитывая, что сахарный диабет типа 1 требует лечения инсулином, пациентки обычно знают и умеют регулировать свое заболевание. Но в течение беременности большинство из них должны изменить обычный режим введения инсулина. В I половине беременности режим введения инсулина лишь незначительно увеличивается, тогда как во II половине имеется существенный рост инсулинорезистентности. Если пациентки используют инсулиновую помпу, они продолжают эту практику в течение беременности. Инсулиновую помпу рекомендуют использовать еще на докомпенсационном этапе и, начиная с I триместра беременности, тем пациенткам, которые испытывают трудности при приеме инсулина средней и короткой продолжительности действия.

Если принимается решение об увеличении дозы инсулина беременной, следует учитывать соблюдение пациенткой режима (физические упражнения), необходимой диеты, наличие инфекций или стрессовых ситуаций, которые могут влиять на потребность в инсулине. Если изменение дозы инсулина является необходимым, следует соблюдать правила увеличения дозы.

При необходимости увеличения дозы инсулина пациенткам, которые получают инсулиновую помпу, следует проверить уровень глюкозы до еды в течение дня выбора адекватного базального уровня глюкозы в крови.

Правила увеличения дозы инсулина

  • Достичь уровня глюкозы натощак 70-90 мг / дл (3,89-4,99 ммоль / л)
  • Увеличивать только 1 дозу и только в настоящее время ее назначения
  • Не увеличивать любую дозу более 20% в день
  • Оценить адекватность увеличение дозы через 24 ч

Учитывая, что степень физической активности влияет на уровень глюкозы в крови, рекомендуют контроль за достижением ее необходимого уровня. Следует учитывать, что госпитализация пациенток с эугликемии уменьшает степень их физической активности, следовательно, существует риск возникновения гипогликемии при той же дозе инсулина, которая была безопасной и эффективной в домашних условиях. Физическая активность помогает регулировать уровень гликемии. Так, если пациентки имеют повышенный уровень глюкозы в крови после приема пищи, следует увеличить или дозу инсулина перед едой, или физическую активность после еды. Следует также учитывать изменения физической активности в течение выходных дней и вносить определенные коррективы относительно дозы инсулина.

Читайте также:  Для чего нужно сдавать анализ на онкомаркер Са 125 и расшифровка его

Первые меры

Диабетическая фетопатия требует принятия следующих мер в первые часты после появления плода на свет:

  1. Поддержание нормальной концентрации глюкозы в крови.
  2. Поддержание температуры тела новорожденного от 36,5 до 37,5 градусов.

Если содержание сахара в крови падает меньше 2 ммоль/литр, т о нужно вводить глюкозу внутривенно в той ситуации, когда уровень гликемии после кормления ребенка не возрастает, или гипогликемия имеет клинические проявления.

Если сахар в крови падает менее 1,1 ммоль/литр, то обязательно нужно внутривенно ввести 10% раствор глюкозы, чтобы довести ее уровень до ммоль/литр. Для достижения поставленной задачи дозировку 10% глюкозы рассчитывают в количестве 2мл/кг и вводят ее в течение 5 – 10 минут. Для поддержания эугликемии проводится однократное болюсное капельное введение 10% раствора глюкозы с интенсивностью 6-7 мг/кг в минуту. После достижения эугликемии скорость введения должна быть 2 мг/кг в минуту.

Если за двенадцать часов уровень нормализуется, то инфузию необходимо продолжать со скоростью 1-2 мг/кг в минуту.

Коррекцию концентрации глюкозы проводят на фоне энтерального питания.

Для респираторной поддержки используют различные способы оксигенотерапии, которые позволяют поддерживать уровень сатурации кислорода в венозном кровотоке больше 90%. Детям, родившимся ранее 34 недели гестации эндотрахеально вводят препараты сурфактанта.

Кардиоваскулярные осложнения лечат так же, как подобные патологии у других детей. Если имеет место синдром малого выброса при обструкции выходного тракта левого желудочка, то назначают пропранолол (средство из группы бета-блокаторов). Его эффекты в зависимости от дозы:

  1. От 0,5 до 4 мкг/кг в минуту – для возбуждения дофаминовых рецепторов, расширения сосудов (мозговых, коронарных, мезентериальных), расширения почечных вен и снижения общего периферического сосудистого сопротивления.
  2. 5-10 мкг/кг в минуту – усиливает выброс норадреналина (за счет возбуждения В 1 и В 2-адренорецепторов), стимулирует сердечный выброс и мощность сердечных сокращений.
  3. 10-15 мкг/кг в минуту – вызывает сужение сосудов и тахикардию (вследствие возбуждения В 1-адренорецепторов).

Пропранолол является неселективным блокатором В-адренорецепторов и назначается в дозе 0,25 мг/кг в сутки перорально. При необходимости в дальнейшем дозу можно повышать, но не больше чем до 3,5 мг/кг каждые шесть часов. Для внутривенного медленного введения (в течение 10 минут) применяют дозу 0,01 мг/кг каждые 6 часов.

Если функциональная активность миокарда не снижена и не наблюдается обструкция выходного тракта левого желудочка, то у новорожденных применяются инотропные препараты:

  • допамин (интропин)
  • добутрекс (добутамин).

Допамин вызывает стимуляцию адренергических и допаминовых рецепторов, а добутамин, в отличие от него, не активирует дельта-рецепторы, поэтому не оказывает влияния на периферический кровоток.

Влияние данных препаратов на гемодинамику зависит от дозы. Чтобы правильно рассчитать дозу инотропных средств в зависимости от массы новорожденного и с учетом различного гестационного возраста, используют специальные таблицы.

Как выглядит малыш с диабетической фетопатией

Беременные женщины должны регулярно проходить положенные медицинские обследования. Делается это в том числе и для того, чтобы избежать эмбриотических фетопатий. Повышенный уровень сахара крови даже у женщины, не имеющей диагноза «сахарный диабет» и не страдающей от такой патологии, как повышенный уровень глюкозы до беременности, служит сигналом о том, что с развитием плода может быть все не так благополучно, как хотелось бы. Поэтому и врачам, и будущей маме необходимо принимать срочные меры, чтобы сохранить здоровье ребенка. Диабетическая фетопатия плода признаки имеет следующие:

  • ребенок очень крупный: масса тела новорожденного — более 4 килограммов;
  • синюшный оттенок кожи новорожденного как следствие кислородного голодания;
  • мелкая красная сыпь — петехиальные кровоизлияния;
  • сильная отечность лица, тела, конечностей;
  • большой живот за счет толстого слоя подкожной жировой клетчатки;
  • смазка тела малыша достаточно обильная и похожа на жирный творог;
  • из-за недостаточности функции печени возможно развитие так называемой желтухи новорожденных — кожа ребенка и склеры (белки) глаз приобретают желтый оттенок.

Диабетическая фетопатия новорожденных имеет явно выраженные признаки проблемы со здоровьем.

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Следует подробно собрать семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторныеисследования:● общий анализ крови;● общий анализ мочи;● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);● содержание общих липидов и холестерина в крови;● коагулограмма;● гемостазиограмма;● посев мочи;● анализ мочи по Нечипоренко;● анализ мочи по Зимницкому;● проба Реберга;● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;● гликемический профиль;● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;● анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:● суточный мониторинг артериального давления (АД);● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия;● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета при беременности

Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом, обострением хронического или гестационным пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития гестоза.

Примеры формулировки диагноза

Беременность 32 недель. Водянка беременных. Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в фазе диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия в стадии полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия I 35 недель. Сочетанный гестоз средней тяжести на фоне сахарного диабета 1 типа тяжёлой формы вфазе субкомпенсации. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода I степени. диабетическая ретинопатия OU (состояние после лазерфотокоагуляции OU в 1999–2000 гг.).Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек. Артериальнаягипертензия. Дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия II степени.

Ранняя диагностика

Женщин, больных любой формой диабета, уведомляют о постановке диагноза еще в период беременности.

Предпосылкой для вынесения такого заключения, как диабетическая фетопатия, могут быть записи о выявленной патологии в истории болезни будущей матери.

У беременных с гестационной формой диабета выявить фетопатию можно с помощью:

Ранняя диагностика
  • ультразвуковой диагностики (УЗИ), позволяющей отследить и визуализировать процесс развития плода в утробе;
  • КТГ (кардиотокографии);
  • исследования показателей биофизического состояния развивающегося в утробе плода, отображающие нарушения в развитии мозга;
  • доплерометрии;
  • исследования крови с пробы мочи на маркеры фетоплацентарной системы, определяющего степень выраженности фетопатии.

Что можно выявить благодаря УЗИ:

  • признаки макросомии;
  • диспропорцию тела;
  • симптомы отечности тканей, а также излишнее скопление подкожного жира;
  • эхонегативную область в зоне костей черепа и кожи плода;
  • двойной контур головы;
  • признаки многоводия.

КТГ позволяет оценить частоту сокращений сердца при нахождении в покое, в момент движений, сокращения матки, а также под влиянием окружающей обстановки.

Сопоставление результатов этого исследования и УЗИ дают возможность оценить биофизическое состояние плода и выявить возможные нарушения в развитии мозга.

Ранняя диагностика
  • частоту сокращений миокарда;
  • состояние кровотока в пуповине;
  • работу нервной системы в целом.

Периодичность проведения каждого из методов ранней диагностики фетопатии определяет врач, исходя из особенностей течения беременности, а также результатов предыдущих исследований.

Ранняя диагностика

Диагностика фетопатии

Беременной женщине, страдающей сахарным диабетом, диагноз диабетической фетопатии ставят еще до рождения ребенка. Предпосылками для этого может служить история болезни матери (наличие в ней записи о сахарном диабете или преддиабетическом состоянии в период беременности).

Чтобы выявить отклонения у плода, врач назначает проведение следующих процедур:

  • УЗИ;
  • исследование биофизического состояния плода;
  • допплерометрию;
  • КТГ;
  • оценку биохимических маркеров фетоплацентарной системы.