Диабетическая кетоацидотическая кома

Нередко наблюдаются диабетические комы, являющиеся следствием нелеченого заболевания. Диабетическая кетоацидотическая кома наиболее распространена и представляет угрозу для жизни больного. Развивается патологическое состояние по причине нехватки инсулина, которое может произойти внезапно. Нередко кетоацидотический тип комы диагностируется в случае неправильного лечения сахарного диабета.

Что это такое?

Диабетический кетоз или кетоацидоз это одна из разновидностей смещения кислотного баланса в организме человека в сторону увеличения, связанная с неправильным обменом углеводов из-за недостатка инсулина. Наибольшая вероятность развития у больных сахарным диабетом 1 типа. Диабетики второго типа попадают в зону риска, если инсулин уже не вырабатывается.

При нормальной работе поджелудочной железы организм человека использует глюкозу для переработки их в энергию. При нехватке инсулина он начинает перерабатывать «накопленный внутренний» запас, но при этом образуются кетоновые тела. Что это такое? Это группа веществ, которые образовываются в результате распада жирных кислот из печени. Сюда входят ацетон, бета-гидроксимасляная и ацетоуксусная кислоты. Благодаря им во рту и у мочи появляется неприятный запах, похожий на дух забродивших фруктов или жидкости для снятия лака.

Кетоновые тела выводятся достаточно медленно, из-за этого их уровень в крови повышается. В это же время повысившейся уровень сахара через мочу вытягивает большое количество жидкости и это приводит к обезвоживанию, что резко ухудшает ситуацию. Если вовремя не обратить внимание на признаки развития кетоацидоза, то может развиться кетоацидотическая кома.

Чем же так опасен кетоацидоз?

Если в человеческой крови кислотность возрастает даже незначительно, то пациент начинает испытывать постоянную слабость и может впадать в коматозное состояние.

Именно это и может произойти при диабетическом кетоацидозе. Подобное состояние предусматривает немедленную медицинскую помощь, в противном случае наступает летальный исход.

Диабетический кетоацидоз демонстрирует следующие симптомы:

  • уровень сахара в крови повышается (становится выше отметки 13,9 ммоль/л);
  • возрастает концентрация кетоновых тел (выше 5 ммоль/л);
  • при помощи специальной тест-полоски устанавливается наличие кетонов в моче;
  • в организме больного диабетом наступает ацидоз (смещение кислотно-щелочного баланса в сторону увеличения).

В нашей стране ежегодная частота диагностирования кетоацидоза за последние 15 лет составила:

  1. 0,2 случая в год (у больных первым типом диабета);
  2. 0,07 случаев (при диабете второго типа).

Если рассматривать смертность от этого недуга, то она составила 7-19 процентов.

Чтобы минимизировать вероятность наступления кетоацидоза, каждому диабетику любого типа необходимо качественно освоить метод безболезненного введения инсулина, его измерения при помощи глюкометра Акку Чек, к примеру, а также научиться верно рассчитывать необходимую дозу гормона.

Если указанные пункты будут успешно усвоены, то вероятность диабетического кетоацидоза будет нулевой при сахарном диабете 2 типа.

Запись на прием к педиатру

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КОМА У ДЕТЕЙ

Патогенез (что происходит?) во время Диабетической кетоацидотической комы:

В основе развития ДКА лежат следующие патогенетические механизмы: инсулиновая недостаточность (как в результате недостаточного поступления, так и вследствие усиления потребности в инсулине на фоне имеющейся у пациентов с СД 1-го типа абсолютной инсулиновой недостаточности), а также избыточная продукция контринсулярных гормонов (прежде всего, глюкагона, а также кортизола, катехоламинов, гормона роста), что приводит к уменьшению утилизации глюкозы периферическими тканями, стимуляции глюконеогенеза в результате усиленного распада белка и гликогенолиза, подавлению гликолиза в печени и, в конечном итоге, к развитию выраженной гипергликемии. Абсолютный и выраженный относительный недостаток инсулина приводит к существенному повышению концентрации в крови глюкагона – гормона-антагониста инсулина. Поскольку инсулин больше не сдерживает процессы, которые глюкагон стимулирует в печени, продукция глюкозы печенью (суммарный результат распада гликогена и процесса глюконеогенеза) резко усиливается. В то же время утилизация глюкозы печенью, мышцами и жировой тканью при отсутствии инсулина резко снижается. Следствием этих процессов является выраженная гипергликемия, которая нарастает также в связи с повышением сывороточных концентраций других контринсулярных гормонов – кортизола, адреналина и гормона роста.

При недостатке инсулина усиливается катаболизм белков организма, а образующиеся в результате этого аминокислоты также включаются в глюконеогенез в печени, усугубляя гипергликемию. Массивный распад липидов в жировой ткани, также вызванный инсулиновой недостаточностью, приводит к резкому увеличению концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в крови. При инсулиновой недостаточности 80% энергии организм получает путем окисления СЖК, что приводит к накоплению побочных продуктов их распада – кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Скорость их образования намного превышает скорость их утилизации и почечной экскреции, вследствие чего концентрация кетоновых тел в крови увеличивается. После истощения буферного резерва почек кислотно-щелочное равновесие нарушается, возникает метаболический ацидоз.

Таким образом, глюконеогенез и его следствие – гипергликемия, так же, как и кетогенез и его следствие – кетоацидоз, являются результатами действия глюкагона в печени в условиях инсулиновой недостаточности. Иными словами, исходной причиной образования кетоновых тел при ДКА является недостаток инсулина, обусловливающий усиленный распад жира в собственных жировых депо. Избыток глюкозы, стимулируя осмотический диурез, приводит к опасной для жизни дегидратации. Если больной больше не может выпивать соответствующее количество жидкости, потеря воды организмом может составлять до 12 л (около 10-15% массы тела, или 20-25% общего количества воды в организме), что ведет к внутриклеточной (на нее приходится две трети) и внеклеточной (одна треть) дегидратации и гиповолемической недостаточности кровообращения. В качестве компенсаторной реакции, направленной на поддержание объема циркулирующей плазмы, увеличивается секреция катехоламинов и альдостерона, что ведет к задержке натрия и способствует усилению выделения калия с мочой. Гипокалиемия – важный компонент метаболических нарушений при ДКА, обусловливающий соответствующие клинические проявления. В конечном итоге, когда недостаточность кровообращения приводит к нарушению почечной перфузии, образование мочи уменьшается, вызывая терминальный быстрый подъем концентрации глюкозы и кетоновых тел в крови.

Лечение

Стационарное лечение больного подразумевает борьбу с гиповолемическим шоком и дегидратацией, нормализацию электролитного баланса, ликвидацию интоксикации, восстановление физиологических функций организма и лечение сопутствующих заболеваний.

Принципы оказания помощи и лечения при кетоацедотической коме:

Лечение
  1. Регидратация. Важное звено в цепочке устранения осложнения. При кетоацидозе происходит обезвоживание организма и для восполнения потерянной жидкости вводятся физиологические жидкости в виде 5-10% глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. Глюкоза назначается для восстановления и поддержания осмолярности крови.
  2. Инсулинотерапия. Подобный метод лечения начинается сразу же после постановки диагноза кетоацидоническая кома. В таком случае, как, впрочем, и в других ургентных состояниях при сахарном диабете используется инсулин короткого действия (Инсуман Рапид, Актрапид НМ, Актрапид МС, Хумулин Р). Вначале его вводят внутримышечно в прямую мышцу живота или внутривенно капельно. После того, как уровень глюкозы достигнет показателя 14 ммоль/л, больному начинается введение инсулина короткого действия подкожно. Как только, уровень гликемии зафиксируется на показателях 12-13 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают вдвое. Нельзя снижать показатель гликемии ниже 10 ммоль/л. Подобные действия могут спровоцировать начало развития гипогликемического состояния и гипосмолярности крови. Как только будут устранены все симптомы проявления кетоацедомической комы больной переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого срока действия, а при стабилизирующей динамике далее проводится комбинированная инсулинотерапия.
  3. Восстановление электролитного баланса и гемостаза. Подобные мероприятия являются важной составляющей частью проводимой терапии. При помощи введения необходимых препаратов восстанавливается дефицит кальция и кислотно-основное состояние крови, обеспечивая тем самым нормализацию функций почек реабсорбировать бикарбонаты.
  4. Улучшение реологических свойств крови. А также для предотвращения внутрисосудистого свертывания может быть назначен гепарин внутривенно обязательно под контролем коагулограммы.
  5. Лечение вторичных инфекций. Если у больного наблюдается присоединение вторичной инфекции, а также для профилактики их возникновения могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия.
  6. Симптоматическая терапия. Для восстановления артериального давления и устранения последствий шока проводят терапевтические мероприятия, направленные на улучшение сердечной деятельности. К тому же, после комы больному назначается щадящая диета, богатую калием, углеводами и белками. Жиры из рациона питания исключаются не менее, чем на 7 дней.

Лечение

После экстренной госпитализации, лечение продолжают в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Основным направлением врачебной помощи является, инсулинотерапия по определенной схеме. По стандарту назначают инсулин короткого и ультракороткого действия. Начинают с 10-20 единиц внутривенно струйно, а затем рассчитывают 0,1 единицу препарата на килограмм массы тела больного и продолжают внутривенное болюсное введение со скоростью 5-10 единиц инсулина в час. При правильном назначении дозировок, уровень сахара должен снижаться по 4-5 ммоль\л каждые 60 минут. При достижении гликемии 14 ммоль\л, лекарство вводят по 2-4 единицы в час. Согласно протоколу, если за первые 3-4 часа сахар не снижается, дозу инсулина увеличивают вдвое. Введение гормона нормализует утилизацию глюкозы клетками, приостанавливает процессы распада жирных кислот и образования кетонов.

Важно! При проведении инсулинотерапии, уровень гликемии необходимо фиксировать каждые 30-60 минут.

Лечение

Следующим этапом, для устранения дефицита жидкости, вводят кристаллоидные растворы. Они способствуют нормализации кислотно-основного состояния и водно-солевого обмена. В случае, если гиперосмолярная кома была спровоцирована инфекционным заболеванием, назначают антибактериальные препараты.

При возникновении неотложного состояния важно сохранять спокойствие и трезвость ума. Людям, которые тесно общаются с диабетиками, лучше ознакомиться со всевозможными осложнениям этого эндокринного заболевания и рекомендациями по оказанию доврачебной помощи. Нужно помнить, что первая помощь, правильные и быстрые действия в нужный момент могут спасти жизнь пострадавшему.

Читайте также:  Виды, симптомы и лечение воспалений щитовидной железы

Видео по теме статьи:

Лечение патологии

Пациенту с кетоацидотической комой оказывают экстренное лечение в отделении интенсивной терапии. Основной помощью является инсулинотерапия, при которой больному вводят инсулин внутрь вены малыми дозами. При этом врачи используют специальные шприцы-автоматы. В таблице приведены принципы лечения инсулинотерапией, исходя из содержания сахара в крови больного.

Количество сахара в крови Необходимая скорость введения инсулина
Менее 33,3 ммоль/л 6—10 ЕД/час
Более 33,4 ммоль/л 12—16 ЕД/час

После стабилизации состояния больному необходимо соблюдать постельный режим.

Помимо этого, лечение заключается в устранении обезвоживания организма, при котором нормализуется баланс минералов и электролитов. Важным моментом в терапии является устранение инфекционных поражений, осложнений и болезней, которые возникли по причине кетоацидоза. После того как пациента переведут с отделения интенсивной терапии в стационарное, ему необходимо соблюдать постельный режим и особое питание.

Первая помощь

Какой должна быть неотложная помощь при диабетической коме этого типа? Несмотря на то, что больной может становиться практически неконтролируемым, следует сохранять спокойствие. Как уже говорилось ранее, скорее всего подобное состояние вызвано резким повышением инсулина, а значит, человеку необходимо дать что-то сладкое. Если симптомы выражены не очень ярко, то будет достаточно съесть 100-150 грамм сладкого печенья или несколько ложек меда.

В случаях, когда признаки проявляются сильно, следует делать следующее.

  • Влить больному стакан теплого чая. На один стакан (250 грамм) от 3 до 5 ложек сахара. При этом следует поить пациента аккуратно, ведь часто при подобных приступах человек не способен глотать.
  • Если есть возможность, дать человеку пищу, которая богата углеводами.
  • В случае улучшения состояния на следующий день следует снизить дозу инсулина.
Первая помощь

Если осложнение вызвало потерю сознания, то следует действовать очень быстро, ведь это может привести как к впадению в кому, так и к смерти. В таком случае алгоритм действий следующий:

  • Внутривенно вводится установленная врачом доза глюкозы. Чаще всего это 35-75 мл.
  • Вызвать скорую помощь, детально описав состояние больного.

Дифференциальная диагностика

Состояния, которые имеют схожую симптоматику с диабетическим кетоацидозом:

  • голодный кетоз – состояние, которое развивается при длительном голодании у здоровых людей (свыше 12 часов), характеризующееся наличием кетоновых тел в моче;
  • избыточное употребление спиртных напитков и абстинентный синдром;
  • неукротимая рвота при различных заболеваниях (также токсикоз у беременных);
  • заболевания, приводящие к ускорению метаболизма – тиреотоксикоз, высокая лихорадка и акромегалия;
  • гликогеновая болезнь – целая группа наследственных заболеваний, при которых нарушается нормальный синтез или утилизация гликогена, что приводит к его накоплению в тканях организма. Гликоген является полисахаридом и служит в организме в качестве формы хранения глюкозы;
  • псевдокетоз – состояние, возникающее при отравлении изопропилом или паральдегидом.
Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение кетоацидоза проводится неотложно, пациенты госпитализируются в профильное отделение стационара, в случае комы – в реанимационное отделение.

Основные направления фармакотерапии:

  • инфузионная терапия;
  • инсулинотерапия в случае диабетического характера развившегося состояния;
  • коррекция кислотно-основного равновесия (буферные растворы);
  • коррекция электролитных сдвигов;
  • одно- или двукратное внутривенное введение антикоагулянтов для профилактики ДВС-синдрома;
  • средства, влияющие на процессы тканевого обмена.

При развитии кетоацидотической комы больных срочно доставляют в реанимационное отделение