Дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типу

Эпизоды сильных болей с локаликазицей в эпигастрии или правом подреберье, характеризующиеся:

Лечение дисфункции сфинктера Одди

Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди

Сфинктер Одди — гладкомышечный клапан (круговая мышца). Он регулирует поступление пищеварительных ферментов из поджелудочной железы и желчи из желчного пузыря в 12-перстную кишку. С древнегреческого термин «сфинктер» означает «сжимаю». Назван по имени итальянского анатома и физиолога Р. Одди. Ученый первым описал физиологические свойства и структуру этого клапана. Когда его функции нарушаются, человек начинает страдать от расстройства пищеварения и постоянно ощущает тяжесть в области живота.

Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди

Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди
Лечение дисфункции сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди – патологическое состояние, характеризующееся развившимся после удаления желчного пузыря нарушением сократительной способности сфинктера (запирающей мышцы) общего желчного протока, снижением тонуса протока двенадцатиперстной кишки или общего сфинктера. Это мешает нормальному оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.

дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди – патологическое состояние, характеризующееся развившимся после удаления желчного пузыря нарушением сократительной способности сфинктера (запирающей мышцы) общего желчного протока, снижением тонуса протока двенадцатиперстной кишки или общего сфинктера. Это мешает нормальному оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.

Группы и факторы риска при дисфункции сфинктера Одди Группы риска:

  • состояние может наблюдаться в любом возрасте, но чаще всего оно встречается у женщин среднего возраста;
  • часто проявляется у пациентов, перенесших удаление желчного пузыря.

Факторы риска

  • наличие невыявленных камней в общем желчном протоке.

Причины дисфункции сфинктера Одди Может иметь как органическую (повреждение частей сфинктера), так и функциональную (нарушение двигательной активности) природу.

Симптомы

  • Приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более трех месяцев;
  • диспепсия (расстройство пищеварения);
  • невротические симптомы;
  • чувство тяжести в животе;
  • тупые, длительные боли в области правого подреберья;
  • чаще всего боли начинаются в течение 2–3 часов после приема пищи.

Диагностика

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) общего желчного и/или поджелудочного протоков;
  • гепатобилиарная сцинтиграфия (введение изотопов радиоактивных веществ для изучения их накопления в печени и количества выделяемой желчи);
  • эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (исследование с помощью оптического прибора, вводимого в протоки поджелудочной железы помогающее определить диаметр протоков);
  • манометрия сфинктера Одди (измерение давления сфинктера).

Лечение

  • Медикаментозная терапия, направленная на устранение боли и симптомов нарушения пищеварения, предотвращение осложнений и сопутствующих поражений других органов;
  • диета с ограничением жирной, жареной пищи, частое дробное питание;
  • хирургическое лечение; в ряде случаев рекомендуется удаление части сфинктера при помощи эндоскопа (специального гибкого прибора с оптикой).

Прогноз Прогноз благоприятен. При соблюдении правильной диеты, режима, проведения соответствующей медикаментозной терапии клинические проявления исчезают.

Профилактика

  • Соблюдение всех рекомендаций врача при лечении желчнокаменной болезни;
  • соблюдение диеты и режима питания;
  • избегание стрессов.

Создано по материалам:

  1. Васильев Ю. В. Дисфункция сфинктера Одди как один из факторов развития хронического панкреатита: лечение больных // Трудный пациент. 2007. № 5.
  2. Калинин А. В. Дисфункции сфинктера Одди и их лечение // РМЖ. 30 августа 2004 г.

В материале использованы фотографии, принадлежащие

Классификация дисфункции сфинктера Одди

Тип

Боли

билиарного типа

Повышение АЛТ и/или ЩФ >2 норм

Расширение общего желчного протока >12 мм

Замедленное выделение контраста — >45 мин

1

+

+

+

+

2

+

+/-

+/-

+/-

3

+

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 1 типа

Приступ болей билиарного типа в сочетании с 3 следующими признаками:

  • Подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при 2-кратных исследованиях.

  • Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХ (более 45 мин)

  • Расширение общего желчного протока более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 2 типа

Приступ болей билиарного типа в сочетании с 1 или 2 следующими признаками:

  • Подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при 2-кратных исследованиях.

  • Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХ (более 45 мин)

  • Расширение общего желчного протока более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3 типа

Только приступ болей билиарного типа.

Панкреатический тип ДСО

Он не так легко классифицируется. В его наиболее очевидной форме ( подоб-но билиарному типу 1 ) панкреатический тип ДСО может быть представлен классическим панкреатитом с эпигастральными болями, которые часто ирра-диируют в спину и сопровождаются повышением сывороточной амилазы или липазы. Отсутствие традиционных причин панкреатита (отсутствие злоупотребления алкоголем и камней) часто приводит к диагнозу идиопатического рецидивирующего панкреатита. При менее очевидных формах (подобно 3 типу билиарной ДСО) боли носят похожий характер, но нет подъема панкреатических ферментов, у многих подобных пациентов симптоматология может быть проявлением синдрома функциональных абдоминальных болей.

Лечение

Методы лечения дисфункции сфинктера Одди мож­но разделить на неинвазивные и инвазивные.

Консервативное (неинвазивное) лечение

Фармакотерапия в первую очередь должна быть на­правлена на снятие спазма гладкой мускулатуры. С этой целью используют ряд препаратов, обладающих спаз­молитическим эффектом.

Инвазивные методы лечения

Инвазивные методы лечения рекомендованы па­циентам с более выраженной симптоматикой. При неэффективности консервативной терапии, а также при подозрении на стеноз СО большинство пациентов нуждаются в эндоскопической папиллосфинктеро­томии. При этом у больных с I билиарным типом заболевания хороший эффект наблюдается в 90% случаев. У пациентов с заболеванием II билиарного типа и повышенным базальным давлением сфинктере Одди (по результатам манометрии) эффективность папиллосфинктеротомии достигает 92%. Частота выявления нарушений при манометрии у пациентов с III билиарным типом заболевания весьма вариабельно (7-55%), положительный эффект возможен только у половины пациентов с заболеванием, а риск операции достаточно высок.

Эндоскопическая баллонная дилагация и установление временных катетеров-стентов составляют альтернативу папиллосфинктеротомии. Однако действенность баллонной дилатации в лечении пациентов функцией сфинктера Одди пока не доказана, и в настоящее время ее применение ограничено.

Относительно новым, на стадии клиническлго изучения, методом лечения является инъекция ботулинистического токсина в дуоденальный сосок. Через 3-9 мес. эффект действия ботулинистического токсина исчезает. Ботулинистический токсин ведет к торможению выделения ацетилхолина в локальных двигагательных нейронах, в результате чего происходит снижение тонуса СО. На сегодняшний день данный метод не имеет широкого распространения в клинической практике.

Инвазивные методы лечения следует использовать только при подтверждении стеноза сфинкктера Одди.

Сфинктер Одди: где находится, препараты для лечения

Сфинктер Одди (лат. sphincter Oddi) — гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом (большом дуоденальном) сосочке, находящемся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Сфинктер Одди управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные и панкреатические протоки.

Открыт в середине XVII века английским анатомом Фрэнсисом Глиссоном. Назван в честь итальянского физиолога и анатома Руджеро Одди, который первым описал его физиологические свойства и опубликовал морфологические наблюдения о структуре сфинктера (1887).

Анатомическое строение сфинктера Одди

Выделяют следующие анатомические образования, осуществляющие скоординированную деятельность сфинктерного аппарата:

  1. Сложная мышца сосочка двенадцатиперстной кишки, состоящая из:
  • мышцы — сжимателя основания сосочка;
  • мышцы — дилятатора сосочка;
  • мышцы — сжимателя сосочка, или сфинктера Вестфаля.
  1. Собственный сфинктер общего желчного протока.
  2. Собственный сфинктер протока поджелудочной железы.

Функционирование сфинктера Одди

Сфинктер Одди: где находится, препараты для лечения

Сфинктер Одди способствует подъёму давления в общем желчном протоке. Тонус сфинктера Одди вне пищеварения повышен, что ограничивает выход желчи в кишку.

В период активности желудка и двенадцатиперстной кишки сфинктер Одди работает как быстрый насос, обеспечивая выход желчи непрерывной струёй с продолжительностью от нескольких секунд до 1 минуты. В фазе покоя выход желчи в двенадцатиперстную кишку также осуществляется, но эпизодически, примерно по 18 капель в минуту.

Сфинктер Одди, находясь практически все время в состоянии активности, совершает медленные движения, как бы выдавливая желчь и пропуская её в двенадцатиперстную кишку (работая, как медленный насос).

У здоровых людей базальное давление сфинктера Одди составляет 10—40 мм ртутного столба. Значения базального давления выше 40 мм рт. ст. считаются патологическими.

Манометрия сфинктера Одди

Условный график манометрии сфинктера Одди по методике Ch. Stendal.

Наиболее информативным методом является манометрия сфинктера Одди. Измерение проводится трёхпросветным катетером, вводимым пациенту через дуоденоскоп. Второй конец катетера подключается к записывающей и анализирующей аппаратуре.

Технология применения прибора аналогична антродуоденальной манометрии. Манометрические показатели функционального состояния сфинктера Одди отражают его тонус (базальное давление) и двигательную активность (амплитуду, частоту, продолжительность сокращения сфинктера Одди и направление распространения перистальтических волн).

Классификация дисфункций сфинктера Одди

При своевременно начатой фармакотерапии симптомы дисфункции сфинктера Одди нивелируются в короткие сроки. Эффективность инвазивных методов лечения превышает 90%.

Первичную и вторичную дисфункцию могут вызвать одинаковые факторы.

По причине болезни

Классификация дисфункций сфинктера Одди

Патологическое расстройство моторики гладкомышечного клапана у некоторых людей случается по вине болезней-предшественниц. Причиной вторичной дисфункции Одди может стать рецидивирующий панкреатит, воспаление стенок желчного пузыря, мелкие камни в желчевыводящих протоках.

Недостаточность гладкомышечного клапана разделяют на:

  • гиперфункцию;
  • гипофункцию.

Гипертонус сфинктера возникает, когда спазм охватывает мышечные волокна. Патология приводит к повышению давления в протоковой системе. Это делает невозможным поступление нужного количества желчи и пищеварительных ферментов в 12-перстную кишку. Для гипофункции, наоборот, характерно сильное расслабление мышечных волокон сфинктера, что приводит к неконтролируемому поступлению печеночного и панкреатического секрета в кишечник.

Римское соглашение 1999 г. предусматривает три нарушения по билиарному типу (относящиеся к печени и желчи) и 1 нарушение по панкреатическому типу (патология связана с поджелудочной железой и ее секретом). При билиарных состояниях присутствуют:

Классификация дисфункций сфинктера Одди
  • I тип — рецидивирующие умеренные или сильные боли справа под ребрами, в области эпигастрия. Длятся не менее 20 минут. Диагностируется расширение общего протока, замедленный выход контраста при рентгене, увеличение количества печеночных ферментов в 2 раза.
  • II тип — классический для билиарного приступа болевой синдром (отдает в спину). Увеличение печеночных ферментов или замедленный выход контраста при проведении специальной рентгенодиагностики.
  • III тип — изолированная боль без других симптомов.

Панкреатическому типу характерен болевой синдром справа под ребрами и повышение уровня пищеварительных ферментов.

Билиарная дисфункция

Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу — разновидность нарушений функционирования данного органа.

Справка. Чаще диагностируется у людей, перенесших холецистэктомию (удаление желчного пузыря).

Считается, что появление недуга происходит из-за потери резервуарной способности. Иными словами невозможности компенсации давления в желчных каналах.

Билиарная дисфункция

Билиарная дисфункция бывает 3 типов, каждая из которых характеризуется своими клиническими особенностями протекания:

  • I тип — частые приступы желчных колик, выраженная боль справа. Характеризуется нарушениями структурного и функционального типа;
  • II тип — наблюдаются все та же симптоматика, что и у предыдущего вида, однако выражена они в меньшей степени;
  • III тип— характерна лишь болезненность. Нарушения, как правило, функционального характера.

Данное состояние требует лечения, поскольку кратность болезненных эпизодов может увеличиваться, из-за чего резко ухудшается состояние.

Диагностика отклонений

При установлении диагноза опираются на совокупность признаков, поскольку нет единственного, который указывал бы на эту патологию. Обычно сочетаются лабораторные и инструментальные методы.

  • концентрация билирубина;
  • щелочной фосфатазы;
  • аминотрансферазы;
  • липазы и амилазы.

Изменение концентрации считается диагностически значимым, если забор венозной крови выполнен не позднее 6 часов с момента приступа.

  • УЗИ органов брюшной полости – определяется расширение холедоха и панкреатического протока. Для уточнения дают жирный завтрак, а затем отслеживают изменение размеров холедоха каждые 15 минут в течение часа. Расширение более чем на 2 мм – явный признак ДСО. Для определения функции панкреатического протока делают пробу с секретином. В норме после введения лекарства проток должен расшириться, но в течение получаса вернуться к первоначальному размеру. Если сокращение заняло более 30 минут, то это тоже признак ДСО;
  • КТ гепатодуоденального отдела – хорошо видны размеры и структура;
  • ЭРХПГ – ретроградная холангиопанкреатография. Метод инвазивный, то есть проникающий непосредственно в сфинктер и протоки. При помощи зонда вводится контраст, далее выполняется рентгенография. Если холедох расширен более чем на 12 мм, а скорость эвакуации контраста превышает 45 минут, то диагноз становится несомненным;
  • Манометрия – прямое измерение тонуса сфинктера. В процессе исследования может использоваться миорелаксант для гладких мышц. Метод технически сложный, имеет много противопоказаний, бывают осложнения, поэтому использование его ограничено.

Для выявления отклонений со стороны сфинктера Одди врач назначает комплексное обследование:

  1. Лабораторный тест. Определение повышенного уровня печеночных и панкреатических ферментов.
  2. Ультразвуковое исследование. Оценка состояния желчных протоков.
  3. Манометрия. Точный метод диагностики, который позволяет с помощью трехпросветного катетера определить тонус и двигательную активность сфинктерного аппарата.

Полное обследование позволяет дифференцировать дискинезию и стеноз. Точный диагноз – гарантия назначения эффективного лечения.

Диагностика и терапия

Клиническим проявлениям дисфункции сфинктера Одди является болевой синдром:

  • длительность которого длится 20 и более минут;
  • встречается один раз и более за текущий календарный год;
  • боли нарушают нормальную жизнедеятельность пациента, вынуждая обратиться за специализированной медицинской помощью;
  • локализуется в области эпигастрия и правого подреберья.

Кроме основных методов обследования, которые включают в себя тщательный сбор анамнеза, опрос и физикальный осмотр (перкуссия, пальпация, аускультация), лечащим врачом назначается спектр дополнительных методов диагностики.

Лабораторное исследование крови проводится для определения активности ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза) и уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Так как эти диагностические критерии не являются специфическими (схожая картина наблюдается при холедохолитиазе), необходимо провести дифференциальную диагностику, включающую в себя неинвазивные и инвазивные методы обследования.

Неинвазивные методики:

Название методики Описание
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей Проводится на фоне провокационных тестов. Исследование позволяет определить диаметр холедоха – желчного протока
Манометрия сфинктера Диагностируются нарушения фаз сокращения клапанного аппарата, патологический ответ на стимуляцию, ложные сокращения сфинктера ретроградного типа

Инвазивные:

Название методики Описание
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) С помощью специальных приборов – дуоденоскопов с боковой оптикой – определяется диаметр протоков. Исследование назначается с целью исключения заболеваний со схожей клинической картиной
Холесцинтиграфия С помощью введения радиоактивного изотопа определяется наличие или отсутствие задержки его транзита. Является одним из самых достоверных способов исследования желчного протока

Лечение

Лечение дисфункции сфинктера Одди комплексно и включает в себя:

  • консервативную медикаментозную терапию, цель которой – купирование болевого синдрома и диспепсических явлений;
  • диетотерапия и дальнейшее рациональное питание;
  • деконтаминация – процесс очищения кишечника от патогенной микрофлоры;
  • снижение или устранение желчной (билиарной) недостаточности.

Болевые симптомы купируются средствами, обладающими спазмолитическим фармокологическим эффектом – препаратами белладонны, Платифиллина, Бускопаном, Дротаверином, Мебеверина гидрохлоридом и др.

Диспепсические явления устраняются после применения ферментных лекарственных средств (Дротаверин, Креон, Панзинорм и др.).

Диетотерапия заключается в частых (5-6 раз в день ) и дробных приемах пищи. Объем порции должен быть небольшим. Рацион исключает прием алкоголя, употребление жирной, острой, жареной еды.

Деконтаминация основана на применении:

  • кишечных антибиотиков, способных не всасываться и свободно циркулировать в кишечнике (Рифаксимин) или их замена/комплексный прием антисептиков (Энтерофурил и др.);
  • восстановление нормальной микрофлоры кишечника с помощью пре- и пробиотиков (Хилак форте);
  • применение лекарственных средств, содержащих пищевые волокна (Мукофальк, Псиллиум, отруби).

Устранение билиарной недостаточности возможно после назначения больному препарата урсодезоксихолевой кислоты — Урсосан.

Хирургические методы лечения дисфункции сфинктера Одди:

  • сфинктеротомия, основанная на рассечении фатерова сосочка;
  • эндоскопическое баллонное расширение протока с помощью стентирования, но эффективность метода пока не исследована.

Лечение заболевания народными средствами не рекомендуется, в связи с высоким риском осложнения патологий, опасных для жизни.

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

  • Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
  • Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
  • Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
  • Спазм сфинктера Одди;
  • Стриктура холедоха;
  • Дисбактериоз кишечника;
  • Позднее проведение холецистэктомии;
  • Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
  • Неполный объем операции;
  • Интраоперационные ошибки хирурга;
  • Патологический процесс в культе протока;
  • Спайки в брюшной полости,
  • Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

  1. панкреатит,
  2. СРК,
  3. воспаление различных отделов кишечника,
  4. рефлюкс-эзофагит,
  5. дивертикулит;
  6. папиллит;
  7. киста общего желчного протока;
  8. свищи желчевыводящих путей;
  9. непроходимость кишечника;
  10. жировая инфильтрация печени.

Патогенетические звенья ПХЭС:

  • Холецистэктомия,
  • Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
  • Гипертензия в 12-перстной кишке,
  • Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
  • Застой желчи,
  • Бактериальная контаминация кишечника,
  • Усугубление гипертензии,
  • Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
  • Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Прогноз

Сколько больной может жить при почечной недостаточности, зависит от своевременного и качественного лечения. Зачастую этой патологии предшествует появление других тяжелых заболеваний: инфарктов, сахарного диабета, поражений сосудов, сердца. Бывают случаи, что человек после отказа почек умирает, но по причине приступа другого заболевания.

Прогноз
Прогноз

Точных данных о том, какое количество лет живут пациенты на искусственном очищении крови на сегодняшний день нет. Однако, по примерным подсчетам, гемодиализ в среднем удлиняет жизнь больных на 23 года. При недостаточности почки вернуть ее функции консервативными методами нельзя, но есть возможность пересадки. После успешного проведения такой операции можно прожить больше 20 лет. Однако найти донорский орган очень сложно, а сама трансплантация стоит дорого.

Прогноз
Прогноз

Статистики о том, сколько осталось жить, когда отказывают почки, не ведется, но современная медицина уверяет: шанс выжить и к полноценной жизни есть. Для этого необходимо проводить симптоматическое лечение, искусственно очищать кровь с помощью гемодиализа. При появлении такой возможности больные проходят через трансплантацию органа и живут десятилетиями.

Прогноз
Прогноз

Почка у человека – это особенный парный орган, функции которого не могут взять на себя другие системы. Они очищают организм от вредных веществ, прогоняя кровь через себя. Какие должны быть размеры почек? Величина почек является одним из основных показателей при установлении диагноза при различных почечных заболеваниях. Нормальные размеры могут изменяться в зависимости от половозрастного критерия и от веса человека.

Прогноз
Прогноз

Читайте также:  Лечебная диета № 1. Правила питания при гастрите и язве желудка