Непроходимость кишечника – время бить тревогу!

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.

Причины непроходимости кишечника

Механические причины:

  • Нарушение строения брюшины, внутренних органов брюшной полости
  • Грыжи
  • Спайки
  • Тяжи брюшины врожденные
  • Нарушение формирования кишечника
  • Заворот одного из отделов кишечника
  • Уменьшение просвета кишки из-за новообразования, эндометриоза, заболеваний сосудов
  • Новообразования
  • Воспаления
  • Попадание в кишечник чужеродных элементов
  • Обтурация кишечника
  • Гематома (более опасна при употреблении препаратов, предотвращающих сворачиваемость крови и заболевания гемофилией)
  • Меконий
  • Каловые, желчные камни, безоары
  • Скопление глистов

Факторы, способствующие развитию непроходимости механического типа:

  • подвижная слепая кишка
  • наличие карманов брюшины
  • спайки брюшной полости
  • увеличение длины сигмовидной кишки (характерно для людей преклонного возраста).

Функциональные причины:

  • Спазмы
  • Паралитические явления
  • Псевдообструкция кишечника
  • Болезнь Гиршпрунга.

Факторы, способствующие развитию непроходимости функционального типа:

  • Резкое увеличение доли свежих фруктов и овощей в сезон
  • Переедание после долгого голодания
  • Перевод младенцев в возрасте до года на адаптированные молочные смеси.

Симптоматика и диагностика: как диагностируют ОКН

Клинические признаки, характерные для обструкции тонкой или толстой кишки, могут включать в себя вздутие живота, абсолютный запор, обезвоживание, рвоту и тошноту. Из-за неспособности кишечника двигать пищевые массы, возникает острая боль в животе.

Дифференцирована кишечная непроходимость может быть после полного обследования, только по клиническим признакам диагностировать заболевание сложно. Схожие симптомы встречаются при гастроэнтерите, ишемии кишечника, язвенной болезни, туберкулезе, раке толстой кишки или яичников. Есть и понятие “псевдообструкции” — синдрома Огилви (впервые был описан еще в 1948 г.), при котором возникает ложная закупорка толстой кишки, из-за расстройства симпатической иннервации. Важно различать механическую обструкцию и другие возможные причины развития тех же симптомов.

Виды клинической диагностики обструкции кишечника:

  1. Первичное обследование (проверка грыжевых отверстий, наличия соответствующих симптомов, измерение обхвата живота, прослушивание звуков работы ЖКТ).
  2. Составление жидкостных графиков — позволяет контролировать потребление и выпуск воды, предупредить обезвоживание организма.
  3. Рентгенологическое исследование брюшной полости (эффективность 50-65%). Помогает быстро определить, произошла ли перфорация кишечника — свободный воздух может быть виден над печенью в вертикальных снимках или левых боковых.
  4. Анализ крови на глюкозу и креатин, а также другие лабораторные тесты.
  5. КТ-сканирование (позволяет установить необходимость хирургического вмешательства для устранения обструкции, проводится при подозрении на ОКН даже если рентген показал нормальные результаты). КТ чувствительна к обнаружению обструкции высокой степени (до 90%), имеет дополнительное преимущество определения причины и уровня обструкции у большинства пациентов, может выявить причины непроходимости, такие как заворот или удушение кишечника. Результаты включают расширенные петли кишечника. Наличие дискретной точки перехода помогает направлять оперативное планирование.
  6. Контрастные исследования — прослеживание тонкой кишки. Использование водорастворимого контрастного материала является не только диагностическим, но и терапевтическим у пациентов с частичной непроходимостью тонкой кишки. Контрастная рентгеноскопия также может быть полезна при определении необходимости хирургического вмешательства.
  7. Магнитно-резонансная томография (эффективно в 89%), может использоваться для дополнительной визуализации кишечной непроходимости. МРТ может более точно определить место и причину обструкции, чем КТ.
  8. УЗИ. Имеет высокую чувствительность к непроходимости кишечника (более 80%). Ультрасонография остается ценным исследованием для нестабильных пациентов с неоднозначным диагнозом и для тех, кому противопоказано облучение (беременные женщины).

Лабораторное обследование пациентов с подозрением на обструкцию может включать полный анализ крови и метаболический анализ. У пациентов с тяжелой рвотой может отмечаться гипокалиемический, гипохлоремический или метаболический алкалозы. Повышенные уровни азота мочевины в крови соответствуют дегидратации, уровни гемоглобина и гематокрита могут быть увеличены. Острая непроходимость приводит к тому, что количество лейкоцитов может быть увеличено, если кишечные бактерии перемещаются в кровоток, что вызывает сепсис. Развитие метаболического ацидоза, особенно у пациентов с повышением уровня лактата в сыворотке крови, может сигнализировать об ишемии кишечника.

Диагностика

Диагностируют непроходимость по таким признакам:

  1. При осмотре состояние больного тяжелое, положение тела вынужденное, на боку, холодный выпот на коже, на лице — мучительная гримаса, язык сухой, с коричневым налетом. Сфинктер ануса расслаблен, зияет пустая ампула прямой кишки.
  2. УЗИ брюшной полости позволяет выявить объемные образования.
  3. На рентгеновском снимке можно определить характерные чаши Клойбера — жидкость в тонкой кишке расположена горизонтально с куполом из газа, по форме напоминает перевернутую чашку. По их расположению, размерам, количеству судят о глубине и стадии поражения кишечника.
  4. Экстренную ирригоскопию проводят путем введения контрастного вещества в прямую кишку. Делают рентгеновский снимок, который дает представление об уровне механического затора.
  5. Если позволяет состояние больного, делают диагностическую колоноскопию толстого кишечника.
Читайте также:  Заболевание тонкого кишечника симптомы и лечение

Лечение острой кишечной непроходимости

Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.

В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.

Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.

Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.

Лечение болезни у взрослых и детей

В начале лечения недуга, поражающего кишечник у детей, взрослых, пожилых людей применяются экстренные меры с целью снятия болевого шока, восполнения потерь жидкости, проводится рентген, УЗИ брюшной полости. При помощи зонда происходит освобождение верхних отделов пищеварительного тракта, а при помощи сифонных клизм – нижних отделов.

Вводятся лекарства (спазмолитики), которые расслабляют мышечные стенки кишечника, прекращая усиленную перистальтику. В некоторых случаях таких мер и препаратов хватает для восстановления функционирования. Если нет, значит прибегают к хирургическому вмешательству в клинике.

Хирургическое вмешательство

Объем проводимой операции в хирургии при непроходимости кишечника обоснуется индивидуально при учете особенностей организма,анатомических особенностей очага и истории болезни. Также следует определить причины патологии. При следующих случаях течения заболевания оперативное вмешательство является единственным способом лечения:

  • при завороте тонкой кишки;
  • при закупорке желчными камнями;
  • при узлообразовании кишки, когда одна кишка наматывается на ось другой;
  • при погружении одной кишки в другую.

В зависимости от течения кишечной болезни и состояния пациента назначается диета. После оперативного вмешательства при кишечной непроходимости нельзя есть и пить в течение двенадцати часов. Питание происходит парентерально: больному внутривенно вводятся питательные растворы в прямую кишку. Спустя пять дней вводятся через зонт во рту питательные смеси. Зонд удаляется, если пациент может кушать сам. Разрешаются кисломолочные продукты, питательные смеси (детское питание) частыми маленькими порциями.

Спустя несколько дней после операции на кишечнике осуществляется переход на нулевую диету, разработанную с целью максимального щажения пищеварительного тракта. Вводятся легкоусвояемые жидкие продукты, а потребление соли ограничено.

Постепенно переходят на рацион, близкий к диете №4, которая разработана с целью максимального химического и механического щажения кишечника, сокращения процессов брожения в нем. Ограничивается количество жиров, углеводов, копченостей, пряностей, солений, клетчатки, молока. Блюда отвариваются, готовятся на пару, перетираются.

Постепенно диетическое меню расширяется, происходит полный переход на диету №4, которая разработана для больных с кишечными болезнями на стадии выздоровления и реабилитации, включая и непроходимость. Диетический рацион при заболеваниях ЖКТ обеспечивает полноценное питание, щадящее для кишечника. Рацион более разнообразный, пища не протирается.

Блюда варят либо готовят на пару, что полезно для кишечника больного. Рацион диеты при хронической и острой непроходимости препятствует развитию гнилостных, бродильных процессов. Простые углеводы и жиры ограничены, исключаются раздражители механического, химического и термического типа.

Народные средства

При частичной форме непроходимости помогает лечение методами из арсенала народной медицины:

  • 0,5 кг слив без косточек залить литром воды, кипятить час, остудить и пить трижды в день по полстакана.
  • 1 кг облепихи растолочь, залить кипяченой охлажденной водой в количестве 0,7 л, перемешать. Сок отжать и принимать раз в день по половине стакана.
  • Смешать 20 штук кураги, 10 ст.л. изюма, по 10 штук инжира и чернослива. Залить кипятком, промыть, перекрутить. Съедать по столовой ложке натощак.
  • Подогреть половину стакана молока, добавить 20 г сливочного масла. Лечь на левый бок и ввести раствор как обычную клизму. Проделывать процедуру три дня подряд за пару часов до сна.
  • Такие травы, как сенна и крушина, обладающие слабительным эффектом, могут облегчить, но не вылечить болезнь.

Общая информация

В детском возрасте НК составляет порядка 2% всех болезней хирургического профиля.

Есть врожденное и приобретенное состояние, составляющее 25% и 75% соответственно.

Среди взрослых болезнь встречается в 1,5-2 случаях на 10 тыс. человек, что составляет 1,38 % среди всех патологий хирургического профиля.

Среди острых болезней хирургических болезней, процент заболевания среди взрослых составляет 4,50%.

НК поражает людей среднего возраста, особенно мужчин в соотношении 3:1.

В медицине виды болезни делятся по:

  • этиологии – врожденная или приобретенная форма заболевания;
  • причине возникновения – механическая и динамическая, которая, в свою очередь, бывает спастической и паралитической;
  • факторам нарушения функций корня брыжейки, сосуды которого питают кишку. Они бывают сдавливающими (странгуляционными), не сдавливающими (обтурационными) и сочетанными;
  • клиническому развитию – острая, подострая, полная, частичная и хроническая формы.

Осложнения

Кишечная непроходимость является очень опасным заболеванием с серьезными осложнениями, которые возникают уже на 2-3 сутки. Если вовремя не обратиться к врачу, то можно очень усугубить ситуацию вплоть до летального исхода. Через несколько суток после начала острой закупорки тонкого или толстого кишечника могут начаться такие негативные процессы, как перфорация кишки.

Перфорация кишки при КН случается тогда, когда происходит омертвение (некроз) какой-то части кишки из-за нарушения кровообращения. Так как долгое время каловые массы скапливаются, не имея выхода, и под их давлением происходит разрыв стенки омертвевшей кишки, так ее стенки теряют эластичность.

Перитонит – инфицирование брюшной полости. Как правило, возникает вследствие перфорации кишки и попадания каловых масс в брюшину. При перитоните показано срочное хирургическое вмешательство.

К осложнениям кишечной непроходимости относятся:

  • перитонит – воспаление брюшины;
  • ишемия и некроз участка кишечника;
  • шоковое состояние;
  • сепсис.

При своевременном обращении пациента к врачу прогноз благоприятный. В большинстве случаев больной полностью выздоравливает. При поздней госпитализации вероятность неблагоприятного исхода увеличивается. Риск появления осложнений более высок, в 25% случаев тяжелое течение непроходимости оканчивается летальным исходом. Поэтому такое большое значение имеет своевременная госпитализация больного.

Стадии

Острая кишечная непроходимость (ОКН) проходит несколько этапов до полного прекращения двигательной активности. Стадии процесса:

  1. Начальная фаза «илеусного крика». Она длится 12-16 часов. Приступы очень сильной боли иногда приводят к шоку, спутанности сознания. Периоды перистальтической волны чередуются с затишьем.
  2. Фаза интоксикации. Длительность – 1-2 суток. Боли меняют характер – становятся постоянными, без периодов затишья. На этой стадии человек ощущает вздутие, скопление газов. Можно заметить асимметрию брюшных стенок. В животе слышен шум плеска.
  3. Терминальная (последняя) стадия. Она наступает после 36 часов после первых симптомов кишечной непроходимости. Этот период отличается выраженными сбоями работы всех систем организма. Перистальтика отсутствует, развивается перитонит. Язык обложен коричневым налетом.
Читайте также:  Лечение поджелудочной железы при панкреатите и сахарном диабете

Проведение

Рентген пищевода и желудка начинается с обзорного снимка брюшной полости. После этого пациента просят выпить приготовленный сульфата бария. Первичный прицельный снимок делается после двух глотков препарата. В этот момент определяется рельеф стенок пищевода с барием. Затем пациенту дают допить оставшуюся часть препарата. В процессе исследования врач может надавливать на живот больного, чтобы посодействовать лучшему распределению контраста.

В процессе делаются различные снимки в различных позициях — лежа на спине стандартно или с приподнятым под углом 45° тазом, лежа на боку, стоя. При этом, по команде рентгенолога, больной должен задерживать дыхание. Современные рентген-кабинеты оборудованы специальным столом, который выполняет вращения в процессе выполнения снимков.

Как правило, для исследования верхней части желудочно-кишечного тракта взрослому достаточно принять 250–300 мл растворенного сульфата бария (в некоторых случаях доза может быть увеличена). Если рентгенография назначена ребенку, то необходимое количество взвеси рассчитывают ориентируясь на возрастную категорию. Детям, как правило, достаточно 100 мл бариевой кашицы.

Обследование кишечника

Рентген тонкого кишечника с барием выполняют поэтапно. Процедура начинается с того, что пациент выпивает 0,5 литра бариевой взвеси. Если же исследование проводится с двойным контрастированием, то препарат попадает в организм через специальную трубку, которую вставляют в рот пациенту. Вместе с контрастом идет подача воздуха или инертного газа.

Проведение

После этого выжидают минимум 2 часа – за это время барий успевает достичь тонкого кишечника. По мере заполнения контрастом тонкого кишечника рентгенолог выполняет серию снимков, прося пациента занять различные положениях тела. А после справления нужды выполняют последний контрольный снимок. Различные сегменты тонкой кишки, после наполнения их контрастом, диагност детально изучает на мониторе в течение получаса.

Контрастная процедура позволяет оценить моторику кишечника и его слизистую оболочку. Пока контрастное вещество еще присутствует в малом количестве, то рассматривают рельеф внутренней стенки кишок, а когда контраста становится много, то оценивают форму, размер, контуры и функциональность кишечника. При максимальном заполнении барием удается определить воспаленные сегменты, язвенные процессы и выявить новообразования.

Если пассаж бария нарушается, то рентгенолог аккуратно надавливает на переднюю стенку брюшины, чтобы равномерно его распределить. Во время процедуры с контрастом, по мере распределения вещества в просвете кишечника, опытный рентгенолог может делать выводы о наличие патологических процессов. Если бариевая взвесь распределяется в виде хлопьев, то это является явным признаком нарушения функции всасывания. А если контраст неравномерно заполняет просвет, то это может указывать на онкопатологию.

По окончании процедуры пациент должен выпить 1,5–2 литра воды, что посодействует скорейшему выведению бария из организма

Методы лечения

Лечение зависит от характера течения и тяжести заболевания, присоединения осложнений. При своевременном обращении к врачу возможно обойтись медикаментозными препаратами и манипуляциями:

  • очищение верхних отделов ЖКТ при помощи зонда через пищевод;
  • прием спазмолитических препаратов для расслабления гладкой мускулатуры;
  • внутримышечное введение средств, направленных на усиление моторики.

Обязательно дают слабительные препараты для стимуляции эвакуации каловых масс, если препятствие на пути к выходу кала — это не опухоль, спайки, брыжейки, инвагинация.

Хирургическое вмешательство

При неэффективности традиционной терапии прибегают к радикальному лечению следующими методами:

  • иссечение пораженного органа и наложение анастомоза;
  • баллонная или мануальная дезинвагинация;
  • удаление спаек при спаечной болезни;
  • частичная или полная резекция кишечника с выведением толстой кишки на брюшину для последующей эвакуации кала.

Цель хирургического вмешательства — устранение причины непроходимости, нормализация эвакуации каловых масс, предупреждение рецидива. После операции больные проходят длительный реабилитационный период.

Народные средства

Народные рецепты можно попробовать при отсутствии активной симптоматики, а также если непроходимость спровоцирована затвердением кала:

  • масло облепихи в виде микроклизм (около 50 мл на 100 мл теплой воды два раза в сутки);
  • льняное масло внутрь по 100 мл натощак с утра и на ночь;
  • отвар из чернослива (500 мл в сутки).

При отсутствии стула и усилении симптомов нужно срочно вызвать скорую помощь. Госпитализация необходима и ребенку с синдромом острого живота, ухудшением общего самочувствия за счет внекишечной симптоматики.

Диета

Питание при кишечной непроходимости должно исключать свежую сдобу, грубую клетчатку, газообразующие продукты, алкоголь. Рекомендуется обильный питьевой режим. Вся пища должна быть жидкой или полужидкой, простой для приготовления.

Есть следует малыми порциями несколько раз в сутки. При признаках застоя в верхних отделах ЖКТ показано частичное голодание с употреблением слизистых каш, питья, киселей. После операции назначается перетертое меню до полного заживления кишечника.