Двойная стимуляция — новый универсальный протокол ЭКО?

Времена, когда непроходимость маточных труб, отсутствие овуляции у женщины, слишком малое количество жизнеспособных сперматозоидов у мужчины или возраст старше 40 становились приговором бездетности, уже давно прошли. Изобретенная в 70-х годах 20 века технология экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на данный момент максимально усовершенствована. Она позволяет забеременеть и родить здорового ребенка (отсутствие генных аномалий контролируется) после определенных этапов подготовки.

Так что же такое двойная стимуляция (DuoStim, Шанхайский, китайский протокол)?

Двойная стимуляция происходит в течение одного менструального цикла. То есть, начинается стимуляция гормональными препаратами стандартно, со 2-3 дня м. ц., затем проводится пункция. Отличие состоит в том, что через 1-3 дня после пункции, в этом же цикле, вновь подключаются стимулирующие гормональные препараты для дозревания «второй» волны фолликулов с последующей пункцией яйцеклеток. Все полученные при первой и второй пункции эмбрионы замораживаются, то есть в данной программе полностью исключена возможность проведения «свежего» переноса. Перенос эмбрионов осуществляется в следующем цикле или по мере готовности пациентки.

Кому показана двойная стимуляция?

Данный протокол показан пациентам с низким запасом («бедным ответом»). Он дает возможность получить за один менструальный цикл большее количество яйцеклеток. Плюс ко всему, двойная стимуляция позволяет «сэкономить» время в случае накопления эмбрионов для ПГД у женщин с низким овариальным резервом и возрастом старше 39 лет.

Хочется также отметить, что на практике при стимуляции пациенток с «бедным » запасом мы очень часто имеем дело с несинхронным, неравномерным ростом фолликулов.

Нередко возникают ситуации, когда после 6-7 дней стимуляции при росте 1-2 доминантных фолликулов запускается «вторая» волна, которая не успевает дозреть к моменту введения триггера и проведения первой пункции.

Как раз здесь, будет очень своевременно продолжить стимуляцию во второй фазе и пропунктировать дозревшие фолликулы.

Если пациентка, рассматривает для себя проведение «свежего» переноса или в предыдущих попытках не получалось криоконсервировать эмбрионы по причине низкого качества, в этом случае двойную стимуляцию лучше не проводить, а остановиться на стандартных протоколах.

Второе показание для проведения двойной стимуляции — это пациенты с онкологическими заболеваниями, с целью сохранения фертильности этим женщинам проводится стимуляция и пункция в любой день менструального цикла.

Мое профессиональное резюме:

«Новый » протокол двойной стимуляции подходит не для всех. Я полностью согласна с мнением большинства врачей, что невозможно заочно советовать тот или иной протокол. Единого стандарта нет. Есть свои тонкости в выборе препаратов для стимуляции, их сочетании, режимах введения, сроках назначения, что позволяет нам — репродуктологам на основании детального анализа выбрать индивидуально подходящий протокол для достижения нашей общей цели — рождения здорового малыша!

Хочется пожелать нам с Вами максимально эффективного и индивидуального протокола!

Процедура стимуляции осуществляется поэтапно

Этап первый

На первом этапе проводится контролируемая стимуляция гормонами яичников с последующей суперовуляцией, в результате которой растут сразу от 5 до 20 яйцеклеток. Первый этап включает в себя две фазы:

  • Регулирующая фаза, которая связана с подавлением работы яичников, для того чтобы создать благоприятный фон для проведения овуляции;
  • Стимулирующая фаза. В нее создается гормональный фон необходимый для проведения протокола ЭКО.

Дозировка стимулирующего препарата подбирается с учетом индивидуальных особенностей организма каждой женщины. С помощью УЗИ и лабораторных исследований крови, мочи осуществляется контроль и оценка работы яичников на проводимую стимуляцию. Первый этап длится до одного месяца.

Этап второй

На втором этапе осуществляется пункция яичников с последующим забором яйцеклеток. После стимуляции яичников специальными препаратами врач под контролем ультразвукового исследования дожидается достижения созревания фолликулов (места, где созревают яйцеклетки) определенных размеров. После чего, осуществляется пункция яичников и последующая аспирация (изъятие содержимого из фолликула) под непродолжительным общим или местным наркозом в малой операционной.

В целом, по времени процедура занимает один час  и не требует дальнейшей госпитализации пациентки. Пункция фолликулов при ЭКО не является травматичной процедурой. Проводится она через задний свод влагалища с помощью специальной иглы, под контролем УЗИ. Как показывает статистика, пункция переносится женщинами хорошо. Именно на этом этапе ЭКО, если в фолликулах созрело много яйцеклеток, возможен криопротокол. Что такое криопротокол написано далее.

Читайте также:  Эффективные способы планирования пола ребенка

Этап третий

На третьем эмбриологическом этапе, (его продолжительность от до 6 дней), осуществляется оплодотворение сперматозоидом яйцеклетки, с последующим наблюдением за развитием эмбрионов. Данным этапом занимаются эмбриологи. Отобрав яйцеклетки и «высвободив» из семенной жидкости сперматозоиды, их смешивают между собой по специальной технологии и помещают на 18 часов в специальный инкубатор.

Если попытки ЭКО были неудачны, в яйцеклетку вводятся отобранные сперматозоиды в единичном количестве. Спустя 18 часов эмбриологом проверяется процесс оплодотворения.  Как свидетельствует статистика, удачных попыток ЭКО с первого раза происходит не сразу. Кроме того, даже, если оплодотворение наступило не факт, что эмбрион продолжит свое развитие дальше. Если эмбрионов хорошего качества получилось много, то их подвергают криоконсервации.

Этап четвертый

На заключительном четвертом этапе ЭКО эмбрионы переносятся в матку. Процедура не требует обезболивания и проводится на протяжении 20 минут в малой операционной. По правилам женщине переносят не более 2 эмбрионов.

Длинный протокол ЭКО

Длинный протокол — это самый контролируемый и наиболее физиологический протокол стимуляции овуляции. Он позволяет врачу полностью контролировать менструальный цикл пациентки и получить ооциты (яйцеклетки) и эмбрионы наиболее хорошего качества.

Показания для длинного протокола ЭКО

Основными показаниями являются:

  • Наружный генитальный эндометриоз (в том числе наличие эндометриодных кист яичников), миома матки.
  • Снижение овариального резерва (АМГ менее 1 нг/мл).
  • Неоднократные неудачные попытки ЭКО, особенно получение ооцитов разной степени зрелости.
  • Старший репродуктивный возраст (женщины старше 40 лет).

Недостатки длинного протокола ЭКО

Из недостатков стоит обратить внимание на:

1. Длительность терапии (не менее 40 дней).

2. Большая гормональная нагрузка на организм женщины, что может привести к выраженным побочным эффектам.

3. Риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Этапы длинного протокола ЭКО

Длинный протокол проводится в несколько этапов:

1 этап. Первоначально проводится угнетение менструального цикла женщины. Начинается этот этап чаще всего с 21-го дня менструального цикла. Назначаются агонисты ГнРГ: Декапептил, Диферелин и др.

2 этап. Стимуляция овуляции. Начинается традиционно на 24-й день менструального цикла. К препаратам агонистов ГнРГ добавляются препараты, стимулирующие овуляцию. К ним относятся антагонисты ГнРГ (Перговерис, Гонал Ф, Менопур и др.). Под действием этих препаратов происходит рост фолликулов и равномерное созревание ооцитов (яйцеклеток) в яичниках. Продолжительность стимуляции обычно составляет 12-14 дней. Но возможны индивидуальные особенности роста фолликулов. Этот этап оканчивается обязательным введением триггера овуляции — препарата, под действием которого происходит финальное созревание фолликулов (за 35-36 часов до операции вводятся препараты ХГЧ: Овитрель, Прегнил и др.).

3 этап. Трансвагинальная пункция фолликулов под УЗ-контролем. Обычно проводится под внутривенным наркозом. Цель этой операции — получение ооцитов (яйцеклеток). Во время пункции врач через влагалище с помощью иглы под контролем УЗ-датчика аспирирует содержимое фолликулов (фолликулярную жидкость), подсоединённой к вакуумному прибору.

4 этап. Этап экстракорпорального оплодотворения (оплодотворение вне организма женщины). Полученные во время пункции фолликулов ооциты женщины оплодотворяются свежей спермой партнера (супруга) или замороженной спермой донора.

5 этап. Культивирование эмбрионов. Длительность — 2-5 дней. На этом этапе эмбрион проходит стадии дробления и развития до морулы и бластоцисты. Этап оплодотворения и культивирования происходит в эмбриологической лаборатории.

6 этап. Перенос эмбриона (или эмбрионов — не более 2) в полость матки пациентки. Вопрос о количестве эмбрионов при переносе врачи клиники OXY-center решают совместно с пациенткой. Сам перенос производится при помощи специального гибкого катетера. Эмбрион с каплей питательной среды переносится в полость матки под контролем трансабдоминального УЗ-датчика. По информированному согласию супругов оставшиеся качественные эмбрионы замораживаются и хранятся неопределенно долгий период времени. После переноса назначаются препараты для поддержания лютеиновой фазы беременности (препараты прогестерона: Крайнон, Утрожестан и др.)

7 этап. Получение результата. Через 12-14 дней после переноса пациентка сдает кровь на ХГЧ (бета-субъединица хорионического гонадотропина). Если беременность наступила, уровень ХГЧ будет соответствовать сроку, и еще через 2 недели можно сделать УЗИ на предмет прогрессирования беременности — увидеть сердцебиение эмбриона.

Другие виды (протоколы) ЭКО

Также в некоторых случаях применяется гипердлинный протокол, использующийся у пациенток с миомой матки, эндометриозом, кистах яичников. Его преимущество заключается в уменьшении риска образования новых кист, угнетении менструальной функции ввиду введения депонированных лекарственных средств за 2 – 3 месяца до начала фазы стимуляции.

Некоторые виды ЭКО позволяют проводить процедуру в естественном цикле – тогда стимуляция гормональными препаратами не применяется и врач использует для оплодотворения единственную яйцеклетку, созревшую в естественных для нее условиях.

Последнее время большую популярность набирает японский протокол (вид) ЭКО — Терамото. В нем используются минимальные дозировки гормональных препаратов для стимуляции, в результате чего снижается риск развития синдрома гиперстимуляции яичников и некоторых других осложнений, которые связаны со значительным вмешательством в гормональный фон женщины.

В клинике «Центр ЭКО» в Волгограде используются все вышеперечисленные виды ЭКО протоколов, их выбор производится строго индивидуально для каждой пациентки с учетом всех факторов, влияющих на результативность экстракорпорального оплодотворения.

Читайте также:  Как алкоголь может влиять на результаты спермограммы и качество спермы

Мой короткий протокол ЭКО по дням – схема

Эти данные для всех разные. В зависимости от генетических факторов может потребоваться большая или меньшая дозировка антагонистов гонадропина, чтобы получить хороший ответ от яичников.

Какие препараты мне назначили и в какой дозировке я их принимала:

Пурегон 900 МЕ – ставила ежедневно в область живота. Дозировка варьировалась доктором в зависимости от результата наблюдения за созреванием ооцитов на УЗИ; Оргалутран 0,25 мг/0,5 мл – 2 дня по одному уколу в бедро на 6-7 день протокола; Прегнил 10000 – один раз ровно за 36 часов до пункции.

Дни цикла Пурегон 900 МЕ Оргалутран 0,25 мг/0,5 мл Прегнил
1
2
3
4
5
6 175 ед
7 175 ед
8 175 ед
9 175 ед
10 150 ед
11 150 ед
12 150 ед 0,25 / 0,5 мл
13 150 ед 0,25 / 0,5 мл
14 10000 ед / 10 мл
15
16 Пункция

Инъекции я ставила себе самостоятельно при помощи специальной ручки для введения препарата Пурегон – Пурегон-пэн. Медсестра, выдающая препараты, объяснила, как правильно вводить их в область живота и пользоваться ручкой. Было непривычно колоть себя в живот, но боли не было (иглы короткие) и я быстро привыкла. Чтобы протокол ЭКО был удачным, очень важно было соблюдать временной режим при введении лекарства – это должно было быть одно и то же время суток. Без пропусков и опозданий.

всем доброго времени суток) совсем не с кем поболтать на эту тему, а она для меня очень новая , решились на ЭКО, была пункция, перенос) сегодня 8 дпп, вот хотелось бы поделиться своими ощущениями, почитать Ваши) до сдачи хгч еще очень долго, сил нет уже ждать) врач порекомендовала сдать, надеюсь Тема будет интересной и познавательной) да и согласитесь , сидеть дома, в одиночестве, и ждать результат очень тяжело, а так хоть поболтаем)))

Особенности, преимущества и недостатки

Каждый протокол индивидуален! В некоторых случаях женщине назначается гормональная поддержка после переноса, некоторым препараты для разжижения крови, а многие специально подготавливают эндометрий.В любом случае есть свои правила:

  • минимизация стрессовых ситуация;
  • прием фолиевой кислоты и витаминного комплекса за 2 месяца до начала протокола.

Высоки шансы формирования многоплодной беременности, поскольку при имплантации криоэмбрионов врачи «подстраховываются» и вводят сразу несколько оплодотворенных ооцитов. Это позволяет увеличить вероятность развития беременности, так как прикрепляется далеко не каждый эмбрион.К тому же метод достаточно дорог, ведь эмбрионы необходимо заморозить и хранить в специальном банке, а это услуга платная.

  • невысокая медикаментозная нагрузка на женский организм;
  • отсутствует необходимость в проведении забора фолликулов под наркозом для каждого раза имплантации;
  • возможность проведения процедуры в любое удобное время;
  • использование собственных эмбрионов через несколько лет.

Кому не удастся получить шанс на зачатие «в пробирке»

Можно назвать следующие противопоказания к процедуре ЭКО, когда проводить ее не возьмется ни один врач-репродуктолог: основная болезнь может начать прогрессировать, угрожая жизни матери, или манипуляция окажется нерезультативной. Это – абсолютные противопоказания:

  1. аномалии строения матки или ее приобретенные деформации (двурогая, инфантильная матка, ее отсутствие или удвоение), когда или нельзя имплантировать эмбрион, или нет никакой гарантии, что матка сможет его выносить;
  2. рак тела или шейки матки, яичников, маточных труб;
  3. тяжелые патологии внутренних органов:
    • пороки сердца;
    • злокачественные заболевания крови: лейкоз, лимфома, лимфогранулематоз, апластическая анемия;
    • тяжелая стадия шизофрении;
    • перенесенный инсульт;
    • повышенная работа околощитовидных желез;
    • тяжелое течение сахарного диабета;
    • кардиомиопатия;
    • рассеянный склероз;
    • почечная недостаточность;
    • психические болезни, могущие создать угрозу для вынашивания плода;
    • опухолевые патологии яичников.

Существуют также относительные противопоказания, когда манипуляция может быть выполнена после определенной подготовки. Это:

  • туберкулез в активной стадии;
  • доброкачественные опухоли матки. Если такое образование не превышает 30 мм в диаметре, ЭКО можно выполнять, а опухоль удалять уже после родов. Подсадка эмбриона в этом случае должна осуществляться с учетом расположения опухолевого очага, чтобы он не стал преградой вынашиванию беременности;
  • гепатиты;
  • сифилис;
  • обострение хронических заболеваний, которое может быть откорректировано медикаментозно или оперативно;
  • перенесенный рак (саркома) любой локализации;
  • острые воспалительные патологии любого органа.

ВИЧ является относительным противопоказанием к ЭКО. Существуют отдельные протоколы для проведения манипуляции женщинам, поддерживающим достаточное количество нужных иммунных клеток на антиретровирусной терапии.

В любом случае, решение о возможности проведения «пробирочного» зачатия принимает консилиум врачей, который может предложить бездетной паре и альтернативные варианты: усыновление ребенка, суррогатное материнство.

Читайте также:  Показатели хгч при беременности при эко

Противопоказания существуют только со стороны женщин. Мужчинам придется только лишь отсрочить ЭКО:

  • на год – если проводилась лучевая или химиотерапия для лечения любого рака;
  • на 2-3 месяца после полного излечивания воспалительного заболевания любого репродуктивного органа (яичек, простаты, уретры, кавернозных тел);
  • на 2-3 месяца, если мужчина, который должен сдать собственную семенную жидкость, переболел инфекционным заболеванием: ветряной оспой или опоясывающим герпесом, лептоспирозом, ангиной, корью, краснухой. После гепатита B или C период, когда нужно воздержаться от донорства спермы, определяет врач-инфекционист исходя из анализов. Обычно этот временной интервал занимает больше года.

Характеристики короткого протокола

Преимущества:

  • Хорошая переносимость.
  • Применим при любых видах бесплодия.
  • Минимум побочных эффектов в виде гиперстимуляции яичников или образования кист.
  • Меньшая лекарственная нагрузка на организм женщины.
  • Применяется в любом возрасте.
  • Более низкая стоимость процедуры по сравнению с длинным протоколом.
Характеристики короткого протокола

К недостаткам относят:

  • Высокий процент вероятности спонтанной неконтролируемой овуляции из-за малой длительности использования гонадотропинов, в таком случае протокол приходится прерывать и повторять через 2–3 месяца.
  • Недостаточное количество или плохое качество полученных фолликулов, что не позволяет выбрать наиболее зрелые и полноценные яйцеклетки для процесса оплодотворения.

Второй этап — стимуляция овуляции

Репродуктолог рассказывает о препаратах подробно, протокол ЭКО по дням также вновь обсуждается. Это обусловлено тем, что существуют короткие и длинные схемы стимуляции.

Пациентке назначаются следующие препараты:

  1. Агонисты гонадолиберина. Примеры средств: «Диферелин», «Декапептил».
  2. Антагонисты гонадолиберина. К ним относятся: «Цетротид», «Оргалутран».
  3. Препараты ЧМГ. Чаще всего назначается «Менопур».
  4. Препараты ФСГ. Примеры средств: «Гонал-Ф», «Пурегон».
  5. Препараты ХГЧ. Как правило, специалисты рекомендуют «Прегнил».

Данные медикаменты могут быть назначены как совместно, так и последовательно. Врач в обязательном порядке рассказывает о режиме дозирования по дням и подробно. Протокол ЭКО на этапе стимуляции овуляции нарушать категорически запрещено.

Во всех случаях сначала осуществляется введение «Декапептила» или «Диферелина». Это препараты, которые подготавливают яичники к процессу их стимуляции.

Если говорить по дням, длинный протокол ЭКО подразумевает их введение на 2-е или 3-е сутки, с момента начала менструального кровотечения. Короткий — в этот же период цикла.

Виды протоколов ЭКО

Выделяют такие виды протоколов ЭКО:

  • ультракороткий (протокол Терамото) – стимуляция длится 8-10 дней, а вся процедура займет 25-31 день;
  • короткий протокол – стимуляция длится 10-12 или 17 дней, а весь протокол – 28-35 дней;
  • длинный протокол – стимуляция длится 3-4 недели, а весь протокол целиком – 40-45 суток (но не менее 5 недель и максимум до 50 дней);
  • супердлинная программа ЭКО – непосредственно перед процедурой ЭКО в течение н-ких месяцев женщине колют стимулирующие препараты (при запущенном эндометриозе);
  • модифицированная программа – протокол, начатый без стимуляции с последующим введением минимальных доз гормонов при созревании главного фолликула до величины в 12-16 мм;
  • криопротокол – может длиться разное количество дней, но обязательно с использованием замороженных спермиев и яйцеклеток;
  • протокол ЭКО с минимальной дозой препаратов – женщине вводят минимум лекарств для достижения суперовуляции;
  • протокол ЭКО в естественном цикле – щадящая, но и менее результативная программа, длительность которой зависит от продолжительности естественного цикла.

Короткий протокол ЭКО

Один из самых распространенных протоколов ЭКО, совпадающий с месячным циклом. Начинается со стимуляции суперовуляции на 2-5 день от начала цикла. Процедура проводится одновременно с подавлением гипофиза и длится до 17 дней. Различают схемы стимуляции гонадотропинами с агонистами ГнГРГ (это может быть Бусерелин, Лейпролелин, Золадекс, Диферелин, Синарел, Гозерелин) или антагонистами (Церотид, Оргалутран). Более подробно схемы выглядят так.

Протокол с агонистами:

Виды протоколов ЭКО
  1. с 3 дня и до забора фолликулов гипофиз подавляют агонистами;
  2. с 3-5 дня менструации начинают стимулировать яичники гонадотропинами с агонистами ГнГРГ (10-17 дней);
  3. за 36 ч до забора фолликулов делают укол ХГЧ;
  4. затем следует пункция фолликулов на 14-20 день цикла и сдача спермы мужем;
  5. в течение 3-5 дней яйцеклетки искусственно оплодотворяются;
  6. через 3-5 дней – подсадка зародышей (от 1 до 3-х в матку);
  7. назначаются препараты, содержащие прогестерон для поддержания беременности;
  8. через 2 недели сдается тест на беременность. Если тест на ХГЧ в крови положительный, значить протокол ЭКО был успешным.

Протокол с антагонистами отличается от приведенного выше только тем, что со 2-5 дня цикла в течение 10-14 дней яичники стимулируют гонадотропинами с антагонистами. Преимуществом данного протокола перед первым заключается в том, что антагонисты сводят риск спонтанной овуляции к минимуму.

Плюсы и минусы короткого протокола

  • легче переносится женщинами, особенно склонными к гиперстимуляции и теми, кому за 30;
  • может подойти женщинам, не получившим ответ яичников при длинном протоколе;
  • не вызывает кист;
  • может вызвать дисбаланс роста слизистой матки и фолликулов;
  • процедуру ЭКО при коротком протоколе сложнее контролировать.